I alla dessa utredningar har brister i dokumentation, brister i följsamhet till rutiner samt brister i användning av bedömningsinstrument lett till allvarlig vårdskada för tre individer inom äldreomsorgen. I två fall har patient avlidit på Nyköpings lasarett.

- Det är allvarliga brister och vi behöver definitivt göra något åt dem, säger Mattias Carlsson, verksamhetschef för äldreomsorgen i Nyköpings kommun. Det är medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) som har uppdraget från vård- och omsorgsnämnden att utreda allvarliga avvikelser och vid behov anmäla dessa till IVO.

Flera åtgärder ska vidtas

I utredningarna föreslås alltid en handlingsplan med åtgärder som verksamheten tagit fram och ska arbeta med. Bland de åtgärder som föreslås i alla tre utredningar finns utbildning inom dokumentation, genomgång av rutiner för bedömningsinstrument, nya sökord i patientjournal samt diskussioner kring ändrade arbetssätt för att delaktiggöra patient i sin vård. MAS följer upp åtgärderna våren 2025.

Fakta om Lex Maria

• Lex Maria är en anmälan till IVO, Inspektionen för vård och omsorg. Den blir aktuell om en patient drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av allvarlig vårdskada.

• Vårdskada definieras i Patientsäkerhetslagen 1 kap 5§. Om vårdskadan gett bestående skada, väsentligt ökat vårdbehov eller att patienten avlidit bedöms det enligt lagstiftning vara en allvarlig vårdskada.

• Kommunens medicinskt ansvariga sjuksköterska (MAS) utövar tillsyn över hur verksamheterna följer hälso- och sjukvårdsriktlinjerna som grundar sig på Hälso- och sjukvårdslagen HSL.