I detta fall har brister i rutiner, brister i informationsöverföring mellan personal och brister i dokumentation lett till att en person inom äldreomsorgen drabbats allvarligt. Patienten har senare konstaterats avliden på Nyköpings lasarett.

- Vi ser oerhört allvarligt på att den här händelsen har inträffat och därför rapporterar vi in det till IVO efter bedömning och utredning av äldreomsorgens medicinskt ansvariga sjuksköterska (MAS), säger Mattias Carlsson, verksamhetschef för äldreomsorgen i Nyköpings kommun. Det är svårt att veta om dödsfallet beror på de avvikelser vi konstaterat, men det har fördröjt vård och behandling. MAS bedömer det som en allvarlig avvikelse.

Flera åtgärder ska vidtas

Utredningen som MAS har gjort föreslår en handlingsplan med åtgärder som verksamheten ska få ta del av. Bland de åtgärder som föreslås finns utbildning inom dokumentation, genomgång av avvikelsehantering och åtgärder som riktar sig till särskilda personalgrupper samt åtgärder som rör lärande och ökad patientsäkerhet.

Lex Maria-händelser är ovanliga i kommunen. Senaste gången det anmäldes till IVO var för sex år sedan.

Fakta om Lex Maria

• Lex Maria är en anmälan till IVO, Inspektionen för vård och omsorg. En sådan anmälan blir aktuell om en patient drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av allvarlig vårdskada.
• Det innebär antingen bestående skada, väsentligt ökat vårdbehov eller att patienten avlidit. En anmälan till IVO upprättas av vårdgivaren och ska innehålla en utredning.
• Kommunens medicinskt ansvariga sjuksköterska (MAS) utövar tillsyn över hur verksamheterna följer hälso- och sjukvårdsriktlinjerna som grundar sig på Hälso- och sjukvårdslagen HSL.