Det gäller ett ärende där en hemtjänstkund inom Nyköpings kommun blev liggande på golvet under några dygn utan att hemtjänstpersonal reagerade och slog larm när de inte kom in. Kunden var ny och hemtjänsten hade ännu ingen nyckel till bostaden.

Utredningen visar att flertalet berörda medarbetare inte följt den rutin som gäller i dessa situationer. Bristerna anmäldes först av Hemtjänstens verksamhet till Vård- och omsorgsnämnden som betraktar dem som ett allvarligt missförhållande och därför anmäler det vidare till IVO.